CIREN
Centro Internacional de Restauración Neurológica
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Titulo: Hipótesis sobre Mecanismo de acción de la Analgesia Acupuntura. Revisión.
Autores :. Tahimí Cardoso Suárez MD, Carlos Manuel Méndez Alonso MD, Irene Jiménez Ortiz N
Comunicación: tahimi@neuro.sld.cu
Noviembre 2002
Resumen
El empleo empírico de la acupuntura en el tratamiento de los
dolores agudos y crónicos de diferentes etiologías ha aumentado desde la década
del 70 en el occidente. Desde este momento se incrementan los estudios dirigidos
a evaluar la eficacia de este recurso de la Medicina Tradicional China en el
tratamiento de diferentes síndromes dolorosos así como a dilucidar su posible
mecanismo de acción. Los resultados de estos estudios conjuntamente con las
evidencias aportadas por las investigaciones en la neuroquímica y fisiología de
los sistemas nociceptivos han permitido establecer un conjunto de hipótesis que
permiten comprender las posibles vías por la que se logra la analgesia
acupuntural, orientar las futuras investigaciones para lograr una integración de
diferentes modelos biológicos y aprovechar mejor la experiencia de la Medicina
Tradicional China en la solución de los problemas de salud de los pacientes. El
presente trabajo expone algunas de las hipótesis sobre los posibles mecanismos
de acción de la acupuntura en la analgesia y algunas de las evidencias
relevantes de los estudios neuroquimicos y neurofisiológicos que las
sustentan.
La acupuntura es una modalidad terapéutica de la Medicina
tradicional china (MTC), la cual se ha desarrollado, dentro de un modelo de
pensamiento diferente al gestado por el occidente, y que ha sido avalado por una
experiencia de más de 3000 años.
Consiste en la inserción de agujas en sitios específicos de la
piel conocidos como puntos acupunturales, con lo que se logra el efecto
terapéutico. Estos sitios pueden además ser estimulados con calor proveniente de
plantas medicinales, con masaje digital y más recientemente se ha observado la
acción terapéutica de imanes , láser blando y otro.
El mecanismo de acción de la acupuntura se enfoca desde 2
perspectivas fundamentales: desde las concepciones empíricas de la tradición
asiática, con su reflejo de la realidad desde un lenguaje metafórico y ambiguo
desde nuestro enfoque, aunque imprescindible para comprender un pensamiento y
una relación con la realidad necesarios para el diagnóstico, una adecuada
estrategia terapéutica y un tratamiento individualizado; y desde la perspectiva
de las investigaciones básicas y clínicas.
Desde que aparece un creciente interés por esta medicina
milenaria relacionado entre otras por el reporte de experiencias en la analgesia
acupuntural realizadas en China, comienzan las investigaciones clínicas y
básicas dirigidas a determinar la efectividad terapéutica de la acción
acupuntural y a dilucidar los mecanismos fisiológicos de la analgesia con este
tratamiento. Así, los estudios para evaluar la analgesia acupuntural comenzaron
en China en el año 1965 y luego fueron continuados en Europa y los Estados
Unidos. Una línea de investigaciones básicas se centró en la comprensión de la
acción acupuntural en el dolor desde la perspectiva neuroquímica y
neurofisiológica. Sobre la base de las evidencias aportadas por las
investigaciones clínicas y experimentales se han propuesto numerosas hipótesis
que expliquen el efecto analgésico de la acupuntura. En este trabajo nos
propusimos explorar los posibles mecanismos implicados en la acción acupuntural,
identificar las principales hipótesis existentes sobre el mecanismo de acción de
la Acupuntura en la analgesia, identificar las evidencias que sugieren la
hipótesis humoral y describir algunas de sus características, describir la
hipótesis neural e identificar las evidencias que las sugieren y finalmente
identificar algunas evidencias que sugieren las hipótesis bioeléctricas.
Hipótesis Humoral
Las observaciones de la necesidad del tiempo de inducción de
aproximadamente 20 min. y del tiempo de regresión de 1 a 70 horas de la
analgesia acupuntural , los estudios de circulación cruzada y los de
transferencia de líquido cefaloraquídeo y las modificaciones del efecto
acupuntural con la hipofisectomía llevaron a algunos investigadores a plantearse
como mecanismo probable la hipótesis humoral. En esta se considera que la lesión
tisular de la aguja u otro estímulo agresor sería capaz de desencadenar una
respuesta química con la liberación subsecuente de sustancias responsables de la
acción analgésica. La difusión de respuesta química no parece estar directamente
relacionada la difusión con el sistema vascular como lo sugieren estudios de
oclusión de vasos y permanencia de la ación acupuntural. Otras observaciones que
apoyan esta hipótesis son las observaciones de que la acupuntura parece
disminuir el consumo de O2 y glucosa, parece aumentar la actividad de enzimas
como la superoxidodismutasa y disminuir la de la peroxidasa lipídica, parece
disminuir la concentración de radicales libres y parece preservar la integridad
mitocondrial y ribosomal.
Hipótesis Neural
Existen varias hipótesis que de forma general involucran
sistemas inhibitorios segmentario y suprasegmentario. Todas estas hipótesis
parten de que pudiera ser la liberación de iniciadores químicos secundarios a la
lesión tisular por la aguja la que desencadenaría la transmisión de la
información o la acción de la aguja como inductora de un efecto eléctrico a lo
largo de la membrana.
HIPÓTESIS BASADA EN LA "TEORÍA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA"
Una de las primeras hipótesis consideradas es la que propone
que la acupuntura inhibe la transmisión del dolor acorde a la teoría del control
de la compuerta de Wall y Melzack.
Según este modelo la acupuntura parece actuar por la
estimulación de fibras sensoriales A-beta, inhibiendo directamente la
transmisión espinal del dolor por las fibras A delta y C más pequeñas , o luego
de la estimulación de fibras sensoriales A-beta ocurriría la activación de
interneuronas inhibitorias presinápticas con lo que se inhibirían los impulsos
nociceptivos provenientes de las células emisoras de señal nociceptiva a centros
somestésicos superiores.
Melzack R. en el 1976 expone que los 3 mecanismos moduladores
de la "teoría del control de la compuerta" proveían de una explicación plausible
de como la acupuntura actuaría. En particular, que los efectos inhibitorios de
la formación reticular del tronco encefálico en la transmisión de las señales
dolorosas en la médula espinal o a niveles superiores de transmisión del dolor
parecían dar una explicación aceptable de la analgesia acupuntural. Afirmó que
estímulos provenientes de la acupuntura podrían activar los sistemas
inhibitorios del tronco encefálico cerrando entonces la puerta a señales
nociceptivas.
HIPÓTESIS DEL CONTROL CENTRAL
Luego de que en la década del 80 se estableciera una conexión
entre las actividades de los sistemas péptidos opioides endógenos y los eventos
analgésicos observados con los estímulos acupunturales, el tema de muchas
investigaciones se dirige en esta dirección, así como y al estudio de la
relación entre la analgesia acupuntural y la estimulación de las vías
descendentes inhibitorias de dolor.
En 1985 L. F. He sugiere que la acupuntura produce un
incremento en el umbral nociceptivo y un aumento de los niveles de péptidos
opioides endógenos en la porción anterior del núcleo caudado, efecto que se
revertía con Naloxone.
G. Chen en 1982 estudia la depresión del componente tardío de
los potenciales evocados somatosensoriales en el núcleo ventromedial del tálamo
con depresión luego de la acción acupuntural.
En 1986 Kukushkin observa la modificación por la acupuntura de
las características de la actividad de la corteza somatosensorial secundaria y
de la constitución de un nuevo estado funcional, con la facilitación de la
aferencia no nociceptiva.
Durinian en 1986 afirma que la acupuntura puede cambiar la
actividad espontánea y evocada de las neuronas de los núcleos talámicos,
evidenciándose un nuevo estado funcional.
En 1987 Fei, en modelos experimentales observa que a nivel
espinal, la estimulación eletroacupuntural de 2 Hz provocaba la liberación de
metencefalinas y conduce a la analgesia a través de receptores delta, mientras
que la estimulación a 100 Hz produce la liberación de dinorfina y provoca la
analgesia a través de receptores kappa.
En 1994 Shu y Huang del Departamento de Neurobiología de
Shanghai observan que con el estímulo acupuntural se modifica el consumo
metabólico de glucosa en los núcleos del rafe magno, núcleo reticular
magnocelular, en la sustancia gris periacueductal.
En 1995 Anderson, Lendeberg y colaboradores del Departamento de
Fisiología de la Universidad de Gotenberg en Suecia, analizan la acción
acupuntural a nivel hipotalámico y del tronco encefálico y la relación con en
sistema endorfinérgico.
En el 2000 Nishiyama, Sheng y colaboradores, del Departamento
de Anatomía de la Universidad de Nagoya, observan que la estimulación de Pc-6
activa neuronas de la sustancia gris periacueductal y que se envían señales
inhibitorias a las neuronas nociceptivas de la médula espinal.
En este mismo año, Hui, Moore y Kennedy del Departamento de
Radiología del Hospital General de Masachuset, basados en los estudios previos
en animales que indicaban que muchos efectos de la acupuntura eran mediados
fundamentalmente a niveles subcorticales del cerebro, diseñaron estudio en el
que observaron las modificaciones de señales por resonancia magnética funcional
en la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo y la ínsula. Sugirieron que la
acupuntura pudiera modular la actividad del sistema límbico y las estructuras
subcorticales.
En el 2001 el equipo de Biela y Sotgu del Instituto de
Neurociencias y Bioimagen de Milán observaron cambios en el cíngulo, la ínsula y
el hipotálamo con el empleo de la tomografía por emisión de positrones.
En el 2002, Oleson y cols. , sugieren que los puntos reflejos
de la aurícula pudieran modificar los desordenes neuromusculares y neuropáticos
a través de las vías inhibitorias del dolor. Así como que su estimulación lleva
a una respuesta neural de sitios específicos de diferentes regiones del
cerebro.
En general los resultados e inferencias a partir de estos
estudios, conjuntamente con los avances en las investigaciones en los mecanismos
neurofisiológicos y bioquímicos involucrados en el dolor favorecieron el
desarrollo de hipótesis que implican niveles superiores de modulación de la
transmisión y la percepción del dolor, como se describe a continuación:
- Recepción de impulsos nociceptivos de células emisoras, transmitidos por fibras mielínicas A delta y amielínicas C a neuronas del cuerno posterior.
- Ascenso de impulsos por el espinotalámico del tracto anterolateral, y 6 vías neurales centrales que conducen la información nociceptiva de la médula al tronco encefálico, al tálamo y a la corteza primaria somatosensorial.
- El estímulo acupuntural parece estimular las fibras mielínicas A-beta, A-delta pequeñas y pequeñas fibras mielínicas II y III.
- Transmisión sináptica en la lámina I y V de las astas posteriores de la médula.
- Activación interneuronal en la médula con liberación segmentaria de dinorfina y encefalina, los cuales se unen a receptores opioides en células transmisoras del dolor creando inhibición presináptica de la transmisión de la información nociceptiva.
- A nivel de la Formación Reticular de la Médula Oblongada ocurre activación del núcleo del rafe magno y del núcleo magno celular de los cuales parten fibras inhibitorias descendentes serotoninérgicas y norepinefrinérgica las cuales hacen sinapsis en las interneuronas de las astas posteriores de la médula y desencadenan la liberación de encefalinas provocando un efecto de control inhibitorio sobre la neurotransmisión de las fibras aferentes nociceptivas.
- Activación de la sustancia gris periacueductal de donde fibras encefalinérgicas son estimuladas y envían impulsos al núcleo del rafe magno del cual partirían fibras serotoninérgicas y norepinefrinérgicas.
- Activación en el hipotálamo: en el núcleo arqueado se liberan beta- endorfinas, y son activadas fibras endorfinérgicas que van al núcleo del rafe de donde parten las fibras serotoninérgicas y noradrenérgicas mencionadas previamente. Por otra parte, el Hipotálamo desencadena la liberación de Beta-endorfinas y ACTH en la Hipófisis.
- Las Beta-endorfinas viajan por vía de neuronas hipotalámicas a los núcleos periventriculares del tálamo, al núcleo acumbens del sistema límbico, a la amígdala y a la sustancia gris periacueductal. Lo que probablemente activa el sistema mesolímbico de analgesia acupuntural así como mecanismos Centrales.
Hipótesis Bioeléctrica.
Desde los años 40 se comienza el estudio de las características
bioeléctricas de sitios específicos en la piel identificados con los puntos
acupunturales y de vías de irradiación de la sensación al estimular estos sitios
en la dirección de los canales. Se basa en la observación de modificaciones de
biopotenciales eléctricos corporales tanto durante las enfermedades como durante
la recuperación de estas. Las observaciones que la respaldan son los
siguientes:
PROPAGACIÓN DE LA SENSACIÓN ACUPUNTURAL.
Se ha observado que la analgesia acupuntural está directamente
relacionada con la propagación de una sensación de corriente o entumecimiento
que se irradia a partir del punto acupuntural en la dirección del canal como se
describe en la concepción de la Medicina Tradicional China
Se ha visto el bloqueo de la sensación acupuntural con
anestésicos locales lo que sugiere la necesidad de un componente periférico de
la misma. Por otra parte, se ha observado que la sensación acupuntural puede
viajar al miembro fantasma lo que sugiere la participación del sistema nervioso
central a niveles superiores y una posible integración cortical.
TRAZADORES EN EL MARCAJE DE LOS PUNTOS Y LOS CANALES.
En 1985 Vernejoul inyectó tecnecio 99 en los puntos
acupunturales en humanos y controló la absorción y el desplazamiento del isótopo
con un equipo de gammagrafía. Comprobó que el tecnecio migraba siguiendo la
trayectoria de los canales y observó que la inyección del isótopo en áreas no
acupunturales no reproducía lo observado en los puntos acupunturales.
PROPAGACIÓN ELÉCTRICA A TRAVÉS DE LOS CANALES.
En 1974 Mussat observó que ocurría una mayor circulación de
corriente entre 2 puntos acupunturales que en los que no lo eran.
Por otra parte al hacer circular corriente de voltaje continuo
entre 2 puntos del mismo canal se podía registrar corriente en 2 puntos alejados
en el mismo canal y no así en sitios de la piel adyacentes. También encontró
mayor conductividad entre 2 puntos de canales acoplados y entre las parejas de
canales según el sistema de meridianos antiguos.
Reichmanis en 1976 encontró que la resistencia a la corriente
pasada entre 2 sitios de la piel correspondientes a puntos acupunturales de un
mismo canal era menor que la de dos puntos fuera del canal.
PROPIEDADES BIOELÉCTRICAS DE LOS PUNTOS ACUPUNTURALES.
Se ha observado la correlación entre los sitios de la piel de
menor resistencia eléctrica y los puntos acupunturales descritos por la medicina
tradicional China. Se ha explorado la piel con un galvanómetro y se han
estimulado los sitios de la piel con corriente directa y alterna. La resistencia
eléctrica de la piel en las áreas correspondientes con el punto acupuntural han
mostrado menos resistencia al paso de la corriente.
Se ha encontrado variación de la resistencia de una persona a
otra y de una región anatómica a otra, con un rango de 5-10 kilo ohm en puntos
acupunturales a 0,5-3 mega ohm en puntos no acupunturales.
En los estudios en animales se ha corroborado la existencia de
estos sitios de menor resistencia eléctrica con una distribución análoga a la
que ofrecen los estudios en humanos.
En este momento existen equipos que evalúan las variaciones de
la conductancia de los acupunturales para el diagnóstico de los desbalances y la
evolución de los tratamientos.
Conclusiones.
Existen observaciones clínicas y experimentales que apoyan las
hipótesis humoral, neural y bioeléctrica para explicar los mecanismos de acción
de la analgesia acupuntural. La hipótesis que reúne más evidencia a su favor es
la neural. Esta considera que la analgesia acupuntural se basa principalmente en
la activación de sistemas nociceptivos endógenos. Si bien otros estudios
demuestran la incapacidad de cada una de la hipótesis por si sola de explicar
todos las observaciones realizadas al respecto, parece ser que la integración de
todas ellas pudiera dar una respuesta a como actúa la acupuntura para lograr,
como ha sido constatado en varias investigaciones clínicas, la analgesia
acupuntural. Finalmente sugerimos la necesidad de Favorecer el desarrollo de
investigaciones clínicas que permitan caracterizar más, las propiedades de la
analgesia acupuntural, desarrollar investigaciones básicas en las que se
estudien las modificaciones neuroquímicas durante la analgesia acupuntural,
identificar las modificaciones de biopotenciales de puntos acupunturales y
sitios control durante la analgesia acupuntural, estimular la realización de
investigaciones pre-clínicas e imagenológicas que permitan seguir profundizando
en los mecanismos de acción acupuntural.
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